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COMUNICACION AUTORIZADA DEL PACIENTE

Nombre del Paciente:*

El Paciente autoriza al Proveedor a dejar Información de Salud Protegida ("PHI") relacionada con la atención del Paciente por correo de voz/correo electrónico/texto y asumirá responsabilidad para notificarle cuando la información cambie. El Paciente autoriza al Proveedor de dejar mensajes con la persona que el Paciente ha designado como su contacto de emergencia. El Paciente entiende que PHI usado o divulgado bajo esta Autorización puede ser objeto de re-divulgación por parte del recipiente y ya no estaría protegido por la ley Federal o Estatal. El Paciente entiende que tiene el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. El Paciente entiende que, para poder revocar la autorización, debe hacerlo por escrito y presentar la revocación al Proveedor. El Paciente entiende que la revocación no aplica a información que ya haya sido utilizada o divulgada por medio de esta autorización. El Paciente entiende que esta autorización es valida a menos que exista una notificación por escrito. El Paciente entiende que el Proveedor no necesita que el Paciente firme esta autorización como condición para proceder con el tratamiento a menos que la provisión de atención médica por parte del Proveedor tenga el único propósito de crear PHI para divulgarla a un tercero legalmente autorizado para recibir dicha información.

Al proporcionar un numero de teléfono, el Paciente autoriza SIS, cualquier medico tratante o proveedor medico al igual que cualquier otra entidad relacionada, agente, contratistas tales como programadores, cobradores de deudas y otro personal contratado (referido aquí como “Proveedor”) para contactar al Paciente por medio de mensajes de texto y cualquier otro aparato de marcación (marcador, sistema de marcación telefónica automática y/o sistema de reconocimiento de voz interactivo) y/o voz o mensaje artificial o pregrabado. El Paciente acepta que esas llamadas y/o mensajes automáticos puedan ser realizados a cualquier numero de teléfono (incluido numero de celular por el cual el Paciente pueda ser cobrado por la llamada) relacionado con el Paciente y obtener mediante cualquier fuente el numero personal del Paciente que haya proporcionado hoy, anteriormente, o en un futuro en conexión con los bienes medios y servicios y/o el registro del Paciente. Al proporcionar este consentimiento explicito, el Paciente renuncia a cualquier reclamo que pueda tener con dichas llamadas, incluidos reclamos bajo la ley federal y estatal y específicamente cualquier reclamo por medio del Telephone Consumer Protection Act, 47 U.S.C. § 227. Al proporcionar un numero de teléfono, el Paciente reconoce que es el propietario de la línea o tiene autorización de dar consentimiento para el uso de la línea telefónica.

Al proporcionar la dirección de correo electrónico del Paciente, ahora o en cualquier momento en el futuro con relación a los bienes y servicios médicos brindados al Paciente, el Paciente opta expresamente por recibir comunicaciones por correo electrónico del Proveedor relacionadas con los bienes o servicios médicos proporcionados, la cuenta del Paciente, y otros servicios financieros, clínicos, información educativa como noticias, cambios a las leyes de salud, cubrimiento medico, seguimiento medico y otros servicios, oportunidades, bienes. Al proporciona este consentimiento explicito, el Paciente renuncia a cualquier reclamo que pueda tener por recibir emails, incluido un reclamo bajo la ley federal o estatal, y cualquier reclamo bajo CAN-SPAM Act, 15 U.S.C. § 7701, et. seq. Al proporcionar una dirección de correo electrónico, el Paciente reconoce que es el suscriptor o dueño, y tiene autorización de usarla y proporcionar consentimiento para contactar la dirección de correo electrónico.

El Paciente entiende que al proporcionar un teléfono y/o dirección de correo electrónico no es una condición para recibir servicios médicos. El Paciente entiende que puede revocar el consentimiento de contactar en cualquier momento al dirigirse al Proveedor o utilizando el método de exclusión voluntaria que se identificará en la comunicación aplicable. El Paciente entiende que es su responsabilidad notificar al Proveedor de cualquier cambio de numero telefónico o dirección de correo electrónico.

Nombre del Paciente:*
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